Nieuwe richtlijnen betreffende PSA-testen beloven betere resultaten in de strijd tegen prostaatkanker in Australië. Volgens deze richtlijnen moeten asymptomatische mannen tussen 50-69 jaar om de twee jaar een PSA-test aangeboden krijgen¹. Ze vervangen de richtlijnen van de US Preventative Services Task Force en eerdere Australische richtlijnen die volgens sommige urologen de oorzaak zijn van een toename van gevallen met uitgezaaide prostaatkanker². Toen screening werd ontmoedigd waren er negatieve gevolgen, want het is aangetoond dat het sterftecijfer door prostaatkanker lager is wanneer mannen hierop worden gescreend³. Omdat prostaatkanker de op twee na meest voorkomende oorzaak van sterfte door kanker onder Australische mannen is, kan een beleid dat vroegtijdige diagnose stimuleert alleen maar helpen om dit sterftecijfer te verlagen.

Toch is een vergelijkbare focus op de behandeling ook nodig om de resultaten te verbeteren. Tegenwoordig is de zorg meer patiëntgericht en zijn er gelukkig meerdere behandelingsopties voor prostaatkanker. Wel kunnen we meer doen om ervoor te zorgen dat nieuw gediagnosticeerde patiënten alle opties begrijpen. Voor velen zal brachytherapie een van de opties zijn. Dit is een effectief alternatief voor traditionele behandelingen⁴ met belangrijke voordelen voor de kwaliteit van het leven van de patiënt. Ondanks de voordelen blijft het bewustzijn en het gebruik van brachytherapie laag. Dit is een gemiste kans. Met de nieuwe richtlijnen krijgen huisartsen echter een actievere rol in de vroege diagnose, zodat ze hun vertrouwensrelatie met hun patiënten kunnen benutten en hen kunnen helpen bij het nemen van volledig geïnformeerde beslissingen over hun zorg.

Complexe keuze

De behandelingskeuze voor gelokaliseerde prostaatkanker kan zeker complex zijn en wordt beïnvloed door factoren zoals leeftijd en co-morbiditeit, kankerkarakteristieken, beschikbaarheid van de behandeling en persoonlijke voorkeuren. Een basisprincipe is dat patiënten uitgebreide informatie krijgen, meerdere artsen kunnen raadplegen en psychosociale ondersteuning krijgen tijdens het besluitvormingsproces. Er zijn verschillende modellen waarmee dit kan worden bereikt, maar de huisarts speelt in al deze modellen een integrale rol.

De USANZ raadt aan dat patiënten naar een kankerspecialist kunnen gaan voor advies over alle beschikbare behandelingsmogelijkheden⁵. De Target Cancer-campagne van de RANZCR noemt de huisarts als meest geschikte persoon om deze verwijzing uit te schrijven. Daarnaast geven de richtlijnen van Optimal Care Pathways gedetailleerde informatie over de holistische benadering van kankerzorg⁶, terwijl PCFA Prostate Cancer Support Nurses verdere bronnen bieden om de besluitvorming van patiënten te ondersteunen. We moeten al deze middelen maximaal inzetten om patiënten te helpen geïnformeerde keuzes te maken.

Brachytherapie: onderbenut

Actieve surveillance is nu een optie voor patiënten met prostaatkanker in een vroeg stadium, maar als de patiënt een radicale behandeling wenst of een agressievere vorm van kanker heeft, blijft chirurgie (radicale prostatectomie (RP) of robotgeassisteerde radicale prostatectomie) de meest voorkomende primaire behandeling voor prostaatkanker. Hiernaast zijn externe bestraling (EBRT) en brachytherapie ook een optie. Ondanks het feit dat brachytherapie voor veel patiënten een uitstekend alternatief is - blijft deze optie vaak onder de radar.

Brachytherapie is een zeer precies gerichte radiotherapie. Met behulp van computergestuurde behandelplanning en toedieningssystemen op basis van scanbeelden kan een dosis op maat worden geleverd voor een ablatie van de prostaattumor, waarbij omliggende organen worden gespaard. Er zijn twee technieken: LDR (low-dose rate / laag dosistempo), waarbij de radioactieve zaadjes permanent in het prostaatweefsel worden geïmplanteerd, en HDR (high-dose rate / hoog dosistempo), waarbij de radioactieve bron tijdelijk in de prostaat wordt geplaatst via geïmplanteerde naalden. Brachytherapie kan gebruikt worden als monotherapie of in combinatie met EBRT (externe radiotherapie).

LDR monotherapie

Aangetoond en nieuw bewijs ondersteunt een breder gebruik van brachytherapie als monotherapie. In een vergelijkende effectiviteitsstudie van 2012 door de Prostate Cancer Study Group werden meer dan 50.000 patiënten met een laag, intermediair en hoog risico op de ziekte behandeld met alle beschikbare primaire behandelingsopties⁴,⁷. Hierbij bleek LDR brachytherapie als monotherapie een uitstekend alternatief voor chirurgie bij patiënten met prostaatkanker met een laag en een gunstig intermediair risico. Patiënten met een laag risico die werden behandeld met LDR monotherapie hadden een PSA-screening van recidiefvrije overleving (RFS) die vergelijkbaar is met die voor EBRT en RP; de biochemische RFS op lange termijn was 89% na 12 jaar⁸. LDR brachytherapie als monotherapie is ook aantoonbaar een goede optie bij patiënten met een geselecteerde ziekte met gunstig intermediair risico. Ook dit duidt op een duurzame PSA RFS; de biochemische RFS op lange termijn was 78% na 12 jaar⁸.

Recente lokale gegevens tonen de positieve effecten van LDR monotherapie bij klinisch gelokaliseerde prostaatkanker met een laag tot intermediair risico in een gemeenschapsomgeving aan - waarbij uitstekende percentages biochemische RFS en algemene overlevingskansen (OS) worden gerapporteerd⁹. De studie onder 371 patiënten die tussen 2004-2011 met LDR monotherapie werden behandeld en een significant TURP cohort omvatte, meldde een OS van 96% met een mediane opvolgingstijd van 5,5 jaar, waarbij 98% gedurende ten minste 4 jaar werd opgevolgd. Het vijfjarige biochemische RFS voor het hele cohort was 95%⁹.

Betere ervaring

LDR en HDR brachytherapie hebben een verminderd risico op seksuele bijwerkingen in vergelijking met EBRT en RP. De recente ProtecT studie toonde aan dat het risico op incontinentie na radiotherapie minder groot is dan bij actieve surveillance. Uit gegevens blijkt dat bij brachytherapie het risico op incontinentie minder dan 1% is ⁹,¹º, hoewel er kortdurend irriterende of obstructieve urinesymptomen kunnen optreden. Brachytherapie wordt ook geassocieerd met kortere hersteltijden in vergelijking met chirurgie en de totale behandelingstijden zijn aanzienlijk korter dan met EBRT¹¹, wat betekent dat het leven van de patiënt minder wordt verstoord.

Brachytherapie in combinatie

Brachytherapie kan ook een rol spelen bij prostaatkanker met een intermediair en hoog risico. Uit de ASCENDE-RT studie bleek dat een LDR brachytherapie-boost in combinatie met EBRT superieur is aan een EBRT-boost met een geëscaleerde dosis en dat er een significante toename is van de overlevingskansen¹².

De algemene overlevingspercentages zijn belangrijk bij de evaluatie van brachytherapie - dit is belangrijk om een misvatting te weerleggen die het gebruik van deze therapievorm kan hebben belemmerd. De gevolgtrekking dat een operatie nooit een optie is in geval van een falende brachytherapie kan onnauwkeurig zijn. Robotgeassisteerde prostatectomie blijkt een betrouwbare behandeling te zijn met goede oncologische resultaten en aanvaardbare continentiecijfers voor geselecteerde patiënten¹³. In het zeldzame geval dat brachytherapie niet succesvol is, blijft opereren een goede optie.

Een andere primaire optie

Er is weinig twijfel over dat de aangetoonde feiten meer aandacht voor het gebruik van brachytherapie als primaire behandelingsoptie ondersteunen. Nu medische centra in rurale gebieden deze diensten steeds vaker aanbieden, is de toegang ertoe geen belemmering meer. Elders in de wereld gebruiken toezichthouders dit bewijs om hun richtlijnen voor het gebruik van brachytherapie te verruimen. In een recent voorbeeld heeft Cancer Care Ontario het nieuwste bewijs gebruikt om LDR en HDR brachytherapie aan te bevelen als monotherapie en als een boost in combinatie met EBRT voor bepaalde patiëntengroepen die hiervoor in aanmerking komen¹⁴.

De uitdaging voor de Australische gezondheidszorg is om naast RP en EBRT ook brachytherapie als primaire behandeling standaard toe te passen. Huisartsen kunnen hierbij een belangrijke rol spelen door patiënten een goed inzicht te geven in alle behandelingsopties met bijbehorende implicaties voor RFS, OS en de kwaliteit van leven. In principe is het ons aller verantwoordelijkheid om ervoor te zorgen dat patiënten weloverwogen keuzes kunnen maken. Omdat prostaatkanker in Australië steeds vaker voorkomt, kunnen huisartsen een veel grotere rol spelen dan alleen doorverwijzen - ze kunnen een cruciale dialoog starten om tot betere beslissingen en resultaten te komen.

Referenties

1. Cancer Council Australia. Prostate Cancer Foundation of Australia and Cancer Council Australia PSA Testing Guidelines Expert Advisory Panel. Clinical practice guidelines PSA Testing and Early Management of Test- Detected Prostate Cancer. [Version URL: http://wiki.cancer.org.au/australiawiki/index.php?oldid=122819http://wiki.cancer.org.au/australia/Guidelines:PSA_Testing/Summary_of_recommendations
2. Pain, C. PSA guidelines linked to metastatic disease. Medical Observer. March 2017. [Version URL: medicalobserver.com.au/medical-news/oncology/psa-guidelines-linked-to-rise-in-metastatic-diseasecited 2017 May 20]
3. Prostate Cancer Diagnoses Fall as Use of PSA Test Declines – Medscape – May 23, 2017. [http://www.medscape.com/viewarticle/880457]
4. Grimm PD, Billiet I, Bostwick D et al. Comparative analysis of prostate specific antigen free survival outcomes for patients with low, intermediate and high risk prostate cancer treatment by radical therapy. Results from the Prostate Cancer Results Study Group. BJU Int 2012; 109(Suppl 1): 22–29
5. http://www.prostate.org.au/awareness/for-healthcare-professionals/clinical-practice-guidelines-on-psa-testing/
6. http://www.cancerpathways.org.au/
7. Chao, MWT, Grimm P et al. Brachytherapy: state-of-the-art radiotherapy in prostate cancer. BJU Int 2015; 116, Supplement 3, 80–88
8. Potters L, Morgenstern C, Calugaru E et al. 12-year outcomes following permanent prostate brachytherapy in patients with clinically localized prostate cancer. J Urol 2005; 173: 1562–1566
9. Spencer S, Chao M, et al. Analysis of LDR outcomes in clinically localised prostate cancer incorporating a significant TURP cohort: A Community Experience. Abstract accepted for Presentation at ASTRO 2017.
10. Stone and Stock. Long-Term Urinary, Sexual, and Rectal Morbidity in Patients Treated with Iodine-125 Prostate Brachytherapy Followed Up for a Minimum of 5 Years. Urology. 2007 Feb;69(2):338-42.
11. Ferrer M, Suarez JF, Guedea F et al. Health-related quality of life 2 years after treatment with radical prostatectomy, prostate brachytherapy, or external beam radiotherapy in patients with clinically localized prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008; 72: 421–32
12. Morris W. James et al. Androgen Suppression Combined with Elective Nodal and Dose Escalated Radiation Therapy (the ASCENDE-RT Trial): An Analysis of Survival Endpoints for a Randomized Trial Comparing a Low- Dose-Rate Brachytherapy Boost to a Dose-Escalated External Beam Boost for High- and Intermediate-risk Prostate Cancer. International Journal of Radiation Oncology • Biology • Physics , Volume 98 , Issue 2 , 275 – 285
13. Orre M, Piechaud T et al. Oncological and functional results of robotic salvage radical prostatectomy after permanent brachytherapy implants. Cancer Radiother. 2017 Apr 21(2):119-123
14. Chin J, Rumble RB et al. Brachytherapy for Patients With Prostate Cancer: American Society of Clinical Oncology/Cancer Care Ontario Joint Guideline Update. American Society of Clinical Oncology. May 2017. J Clin Oncol 35:1737-1743.