Nuevas indicaciones sobre la prueba del PSA para transformar las cifras del cáncer de próstata en Australia. Estas indicaciones, recomendadas para hombres asintomáticos de 50 a 69 años a los que se les ofrece la prueba de PSA cada dos años1, sustituyen a las indicaciones del US Preventative Services Task Force y anteriores, difiriendo en Australia que algunos urólogos culpan del aumento a las presentaciones con cáncer de próstata metastático2. Es cierto que cuando se disuadió de realizar el «screening», se observaron consecuencias adversas, con muestras evidentes de que la mortandad por cáncer de próstata es menor cuando se examinan a los hombres con ese motivo3. Siendo el cáncer de próstata la tercera causa de muertes en hombres en Australia, las políticas de diagnóstico temprano solo pueden ayudar a reducir la mortandad.

Sin embargo, los esfuerzos para mejorar los resultados precisan un enfoque parecido en el tratamiento. Con la opción como factor clave en el cuidado centrado en el paciente, afortunadamente, tenemos varias opciones de tratamiento del cáncer de próstata, pero podríamos hacer más para garantizar que todos los pacientes recién diagnosticados entiendan todas las posibilidades. Para muchos, esta opción incluye la braquiterapia, un eficaz tratamiento equivalente a los tradicionales4, que aporta importantes ventajas en términos de calidad de vida y de experiencia del paciente. A pesar de esas ventajas, se sigue desconociendo la braquiterapia, y se utiliza poco. Es una oportunidad perdida. Sin embargo, con las nuevas indicaciones que dan los médicos de Atención Primaria un rol más activo en el diagnóstico temprano, los médicos tienen la oportunidad de reforzar su relación de confianza con los pacientes y ayudarles a tomar decisiones en base a su información sobre sus cuidados.

Una compleja elección

La opción de tratamiento para el cáncer de próstata localizado puede ser complejo, y estar influenciado por factores como la edad o la comorbilidad, las características propias del cáncer, la disponibilidad del tratamiento y las preferencias personales. Un principio fundamental para los pacientes es que se les de información comprensible, acceso a resultados multidisciplinares y apoyo psicosocial durante el proceso de toma de decisiones. Mientras existen varios modelos por los que podemos conseguirlo, la Asistencia Primaria juega un papel integrador en todos ellos.

El USANZ recomienda dar a los pacientes la oportunidad de consultar al radiólogo oncólogo para conocer su opinión sobre los tratamientos disponibles5. La campaña con Objetivo de Cáncer de RANZCR cita a la Atención Primaria como el mejor medio para facilitarlo como referencia. Además, las indicaciones de Vías de Cuidado Óptimo (Optimal Care Pathways) proporcionan información detallada sobre el enfoque holístico del cáncer de próstata6, mientras que el PCFA Prostate Cancer Support Nurses ofrece más recursos para ayudar a los pacientes a tomar decisiones. Debemos aumentar al máximo todos estos recursos para ayudar a los pacientes a estar informados.

La braquiterapia: técnica infrautilizada

La Vigilancia Activa es hoy en día una opción para pacientes en etapas tempranas de cáncer, pero en caso de que desee un tratamiento radical o la enfermedad ya esté en una etapa más tardía, el tratamiento básico más utilizado para el cáncer de próstata sigue siendo la cirugía (Prostatectomía radical, RP, o prostatectomía radical robótica). En paralelo, la radiación por haz externo (EBRT) y la braquiterapia completa la gama de opciones. Sin embargo, a pesar de que la braquiterapia es una opción alternativa para muchos pacientes, sigue siendo una opción olvidada que, a menudo, pasa desapercibida.

La braquiterapia alcanza una alta precisión, mediante la radioterapia dirigida, mediante planificación informatizada del tratamiento y sistemas de emisión basada en imágenes para administrar dosis a medida ablativas para la próstata que no se dispersan por los órganos periféricos. Podemos diferenciar dos técnicas; la de dosis baja (LDR), en la que las semillas se implementan de manera permanente dentro del tejido prostático y la de dosis alta (HDR), en la que la fuente radioactiva se coloca temporalmente dentro de la próstata mediante agujas. La braquiterapia se puede utilizar como monoterapia o en combinación con el EBRT.

Monoterapia LDR

Las existentes y las emergentes apoyan la utilización más generalizada de la braquiterapia como monoterapia. Un estudio comparativo sobre la eficacia realizado en 2012 con un grupo de estudio de cáncer de próstata evaluó a más de 50.000 pacientes con enfermedades de bajo riesgo, riesgo intermedio y riesgo elevado tratados con todas las opciones de básicas tratamiento disponibles4,7. Se concluyó que la braquiterapia como monoterapia LDR era una excelente alternativa a la cirugía en pacientes con bajo riesgo y riesgo moderado favorable de cáncer de próstata. Los pacientes de bajo riesgo tratados con monoterapia LDR mostraron unas tasas de supervivencia libre de recurrencia (RFS) en PSA similares a las de EBRT y RP; las RFS bioquímicos a largo plazo informaron del 89% durante los últimos 12 años8. La braquiterapia como monoterapia LDR ha demostrado ser una buena opción para pacientes con enfermedad favorable selecta intermedia, una vez más, refiriéndose a PSA RFS de larga duración; se ha informado del 78% de RFS bioquímico a largo tiempo durante los últimos 12 años8.

Los datos locales recientes muestran unos efectos positivos de la LDR como monoterapia en cáncer de próstata clínica localizada, de riesgo bajo o intermedio en un entorno comunitario, informando de unas tasas excelentes de RFS bioquímicas y supervivencia general (OS)9. Este estudio, que evaluó a 371 pacientes tratados con LDR como monoterapia entre los años 2004 y 2011 e incluyó una cohorte TURP significativa, concluyó una OS del 96% con un tiempo de seguimiento medio de 5,5 años, que siguió en el 98% durante otros 4 años o más. La RFS bioquímica a 5 años para toda la cohorte fue del 95%9.

Una mejor experiencia

La braquiterapia LDR y HDR presentan un reducido riesgo de efectos adversos en la función sexual comparándolo con los tratamientos EBRT y RP. El reciente estudio ProtecT mostraba un riesgo de incontinencia menor tras la radioterapia que con la vigilancia activa. Los datos muestran que con la braquiterapia el riesgo de incontinencia es menor que el 1%9,10, aunque puede haber síntomas de irritaciones u obstrucción urinaria a corto plazo. La braquiterapia también está relacionada a periodos de recuperación más cortos y necesita menor tiempo de tratamiento frente al EBRT11, lo cual repercute menos en la vida de los pacientes.

Braquiterapia combinada

La braquiterapia también puede tener su función en cáncer de próstata de riesgo intermedio y de alto riesgo. El ensayo ASCENDE-RT concluyó que la sesión de braquiterapia LDR junto con el EBRT es mejor que una sesión de una dosis escalada de EBRT, y que ofrece un aumento significativo en las tasas de supervivencia12.

Las tasas de supervivencia general son importantes a la hora de evaluar la braquiterapia, un componente clave para rebatir la mala comprensión que puede hacer sobre su uso. No podemos deducir que la cirugía nunca es una opción en caso de que falle la braquiterapia. La prostatectomía robótica de rescate parece ser un tratamiento fiable con buenos resultados oncológicos y tasas de continencia aceptables para un grupo concreto de pacientes13. En las raras ocasiones en las que la braquiterapia no es eficaz, siempre cabe la posibilidad de recurrir a la cirugía.

Otra opción básica

No cabe duda de que cuanto mayor el apoyo basado en evidencias, mayor es la consideración y el uso de la braquiterapia como opción básica de tratamiento. Cada vez son más los centros rurales que ofrecen estos servicios, por lo que el acceso a ellos no debería suponer un problema. En cualquier lugar del mundo, los legisladores se basan en estas pruebas para dar a conocer sus indicaciones sobre el uso de la braquiterapia. Un reciente ejemplo mostraba que el Cancer Care Ontario se basa en las últimas pruebas para recomendar a braquiterapia LDR y HDR, ambas como monoterapia, y una sesión en combinación con EBRT en algunos grupos concretos de pacientes seleccionados14.

El reto para el entorno sanitario australiano es el de establecer la braquiterapia como primer recurso, junto con el RP y EBRT. Los servicios de Atención Primaria pueden jugar un mayor papel en lograrlo ayudando a los pacientes a entender toda la gama de tratamientos que existen y las implicaciones relacionadas para el RFS, OS y la calidad de vida. Fundamentalmente, nos incumbe a todos asegurar que los pacientes estén empoderados para que puedan tomar una decisión informada. A medida que el número de casos de cáncer de próstata aumenta en Australia, los médicos de Atención Primaria pueden ser más que referentes, pueden iniciar un diálogo crucial que refuerce la toma de decisiones y nos ayude a obtener mejores resultados.

Referencias

1. Referencias http://wiki.cancer.org.au/australiawiki/index.php?oldid=122819http://wiki.cancer.org.au/australia/Guidelines:PSA_Testing/Summary_of_recommendations
2. Pain, C. PSA guidelines linked to metastatic disease. Medical Observer. March 2017. [Version URL: medicalobserver.com.au/medical-news/oncology/psa-guidelines-linked-to-rise-in-metastatic-diseasecited 2017 May 20]
3. Prostate Cancer Diagnoses Fall as Use of PSA Test Declines – Medscape – May 23, 2017. [http://www.medscape.com/viewarticle/880457]
4. Grimm PD, Billiet I, Bostwick D et al. Comparative analysis of prostate specific antigen free survival outcomes for patients with low, intermediate and high risk prostate cancer treatment by radical therapy. Results from the Prostate Cancer Results Study Group. BJU Int 2012; 109(Suppl 1): 22–29
5. http://www.prostate.org.au/awareness/for-healthcare-professionals/clinical-practice-guidelines-on-psa-testing/
6. http://www.cancerpathways.org.au/
7. Chao, MWT, Grimm P et al. Brachytherapy: state-of-the-art radiotherapy in prostate cancer. BJU Int 2015; 116, Supplement 3, 80–88
8. Potters L, Morgenstern C, Calugaru E et al. 12-year outcomes following permanent prostate brachytherapy in patients with clinically localized prostate cancer. J Urol 2005; 173: 1562–1566
9. Spencer S, Chao M, et al. Analysis of LDR outcomes in clinically localised prostate cancer incorporating a significant TURP cohort: A Community Experience. Abstract accepted for Presentation at ASTRO 2017.
10. Stone and Stock. Long-Term Urinary, Sexual, and Rectal Morbidity in Patients Treated with Iodine-125 Prostate Brachytherapy Followed Up for a Minimum of 5 Years. Urology. 2007 Feb;69(2):338-42.
11. Ferrer M, Suarez JF, Guedea F et al. Health-related quality of life 2 years after treatment with radical prostatectomy, prostate brachytherapy, or external beam radiotherapy in patients with clinically localized prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008; 72: 421–32
12. Morris W. James et al. Androgen Suppression Combined with Elective Nodal and Dose Escalated Radiation Therapy (the ASCENDE-RT Trial): An Analysis of Survival Endpoints for a Randomized Trial Comparing a Low- Dose-Rate Brachytherapy Boost to a Dose-Escalated External Beam Boost for High- and Intermediate-risk Prostate Cancer. International Journal of Radiation Oncology • Biology • Physics , Volume 98 , Issue 2 , 275 – 285
13. Orre M, Piechaud T et al. Oncological and functional results of robotic salvage radical prostatectomy after permanent brachytherapy implants. Cancer Radiother. 2017 Apr 21(2):119-123
14. Chin J, Rumble RB et al. Brachytherapy for Patients With Prostate Cancer: American Society of Clinical Oncology/Cancer Care Ontario Joint Guideline Update. American Society of Clinical Oncology. Mayo de 2017. J Clin Oncol 35:1737-1743.