Ondanks de aanzienlijke vooruitgang op het gebied van prostaatscans in de afgelopen jaren, met name door de opkomst van multiparametrische MRI en moleculaire scans, blijft biopsie een centrale rol spelen bij de diagnose van prostaatkanker. Jaarlijks worden er wereldwijd meer dan twee miljoen prostaatbiopsies uitgevoerd via de transrectale of transperineale route.

Bij traditionele prostaatbiopsies met endorectale echografie (TRUSB) wordt een aan een biopsienaald bevestigde echosonde in het rectum ingebracht. De naald gaat dan door het rectum om de prostaat te bereiken, waardoor de behandeling onsteriel wordt. Bij TRUSB is het gebruik van breedspectrumantibiotica dus noodzakelijk om het risico van mogelijk levensbedreigende sepsis te beperken. Het aantal TRUSB-gerelateerde sepsisgevallen is inderdaad toegenomen. Nam en collega's stelden in een retrospectieve studie bij patiënten die in Canada een TRUSB ondergingen een stijging vast van het aantal ziekenhuisopnames in verband met TRUSB-sepsis van 0,6% in 1996 tot 3,5% in 2005. Het percentage sepsis bij TRUSB varieert gewoonlijk tussen 1% en 5%, maar kan oplopen tot wel 17,5%.

Een ander probleem met TRUSB is de noodzaak voor profylaxe door middel van breedspectrumantibiotica, wat het ontstaan van antibioticaresistente organismen in de hand werkt (hier en hier). Meestal worden fluorochinolonen gebruikt, maar er is toenemende bezorgdheid over het verband tussen fluorochinolonen en potentieel ernstige bijwerkingen zoals diarree, braken, tendinopathieën, myopathieën, stoornissen van het centrale zenuwstelsel, netvliesloslating en aorta-aneurysmata. De Europese Vereniging voor Urologie heeft onlangs zelfs geadviseerd om deze antibiotica niet meer te gebruiken als profylaxe bij TRUSB.

Niet alleen is het gebruik van fluorochinolonen op zich een reden tot zorg, maar als in plaats daarvan breed-spectrum antibiotica (bijvoorbeeld carbapenems) worden gebruikt, verhoogt dit de prevalentie van uitgebreid-spectrum bèta-lactamase en andere resistente bacteriën. Het is slechts een kwestie van tijd voordat er resistentie ontstaat tegen deze laatste antibiotica.

Gelukkig is er een alternatief voor de transrectale biopsie.

Bij een transperineale prostaatbiopsie (TPB) wordt ook een echosonde in het rectum ingebracht om de prostaat zichtbaar te maken, maar de biopsienaald gaat hierbij door de huid van het perineum naar de prostaat. De perineale huid kan worden gereinigd met topische middelen, waardoor een steriele behandeling mogelijk wordt. TPB heeft veel lagere infectie- en sepsispercentages, zelfs zonder gebruik van antibiotische profylaxe. Vyas en collega's en Pepe en collega's melden een sepsispercentage van 0% in hun TPB-reeks van respectievelijk 634 en 3000 patiënten. Andere studies, zoals Baba en collega's, melden een zeer laag sepsispercentage van 0,82% in een retrospectieve reeks van 495 patiënten die een TPB ondergingen.

TPB biedt niet alleen een aanzienlijk lager infectiepercentage, maar er zijn ook aanwijzingen dat het de detectiepercentages van tumoren anterieur in de prostaat heeft verbeterd in vergelijking met TRUSB (hier, hier en hier). Daarom is een overgang naar TPB hard nodig.

Helaas is er weerstand geweest om over te stappen op TPB. In 2017 bleef TRUSB de populairste methode voor prostaatbiopsie in Australië en Nieuw-Zeeland, waarbij 50% van de biopsies via de rectale weg werd uitgevoerd. Het grootste bezwaar is dat TPB traditioneel onder algehele verdoving (GA, general anaesthesia) wordt uitgevoerd, omdat er meerdere naalden door het perineum moeten worden geprikt. Het brengt dus de risico's van GA met zich mee, gaat gepaard met hogere kosten en vereist toegang tot operatiekamers. De laatste jaren tekent zich echter een veelbelovende tendens af: het aandeel TRUSB neemt af met 13%, terwijl het aandeel TPB juist toeneemt.

Deze trend is gedeeltelijk gestimuleerd door de ontwikkeling van transperineale biopsiesystemen (TAS), zoals PrecisionPoint (Perineologic, Cumberland, VS), waarmee een TPB poliklinisch uit de hand kan worden uitgevoerd via twee huidpuncties onder plaatselijke verdoving (LA). Verschillende studies hebben de haalbaarheid en het succes van bemonstering van de prostaat onder LA beschreven, evenals de mogelijkheid om de kosten te verlagen. De mogelijkheid om TPB onder LA uit te voeren, met gebruikmaking van een TAS, belooft de katalysator te zijn voor "TRexit" - het overstapproces van TRUSB naar TPB.

Onze afdeling in het Fiona Stanley Hospital in Perth, West-Australië, heeft de "TRexit" met succes voltooid. Er worden geen transrectale biopsies meer wordt uitgevoerd. Bovendien wordt het merendeel van onze TPB's onder LA poliklinisch uitgevoerd. Alleen zwaarlijvige patiënten en patiënten die een behandeling onder LA afwijzen, krijgen GA TPB. In ons ziekenhuis vond de "TRexit" plaats volgens een stapsgewijs implementatieproces.

Dr. Matthew Brown heeft gedurende twee weken een opleiding gevolgd in het Londense Guy's Hospital bij dr. Rick Popert, een vooraanstaand uroloog en auteur van een van de bovengenoemde studies waarin de werkzaamheid van LA TPB via de PrecisionPoint TAS werd beoordeeld. Dr. Brown keerde vervolgens terug naar FSH en voerde de eerste negen TPB-gevallen uit onder GA of met ruggenprik, terwijl de volgende 14 gevallen onder sedatie werden uitgevoerd om vertrouwd te raken met de techniek en het LA-protocol. Latere gevallen werden gedaan onder LA. Vervolgens werden ook andere consulenten van onze afdeling opgeleid om TPB onder LA uit te voeren. Momenteel controleren we onze resultaten en de door de patiënten gerapporteerde resultaten.

Volgens ons moet de volgende stap in de diagnose van prostaatkanker in Australië de toegang tot TPB verbeteren. Er moeten meer urologen worden opgeleid om TPB onder LA in de polikliniek uit te voeren om de overstap van TRUSB mogelijk te maken. Bovendien zouden nurse practitioners ook kunnen worden opgeleid om deze behandeling uit te voeren, waardoor de toegang tot de dienst nog verder zou worden verbeterd. Nurse practitioners voeren al jarenlang TPB's uit in Britse centra, waarbij studies hebben aangetoond dat deze verpleegkundigen een TPB veilig en doeltreffend kunnen uitvoeren.

Wij hopen dat het gebruik van TPB de komende jaren zal blijven toenemen en dat TRUSB geleidelijk zal worden afgeschaft. Mannen verdienen een steriele en veiligere benadering van de diagnose van prostaatkanker.

Dr. Matt Brown is naast urologisch chirurg en hoofd robotchirurgie in het Fiona Stanley Hospital ook medeoprichter van de Perth Urology Clinic, de grootste particuliere urologiepraktijk van West-Australië.

Dr. Pravin Viswambaram is assistent-geneeskundige in opleiding in de urologie in het Fiona Stanley Hospital in Perth, en tevens verbonden aan de University of Western Australia's School of Medicine en ANZUP.

De verklaringen of meningen in dit artikel geven de mening van de auteurs weer en vertegenwoordigen niet het officiële beleid van de AMA, de MJA of InSight+, tenzij anders vermeld.