Le rôle influent des médecins généralistes et de la curiethérapie dans le traitement du cancer de la prostate

De nouvelles directives concernant le test APS promettent de transformer les résultats du cancer de la prostate en Australie. Ces directives, qui recommandent de proposer un test de l’APS tous les deux ans¹ aux hommes asymptomatiques âgés de 50 à 69 ans, remplacent les directives du groupe de travail américain sur les services de prévention, la US Preventative Services Task Force, et les directives précédentes, différentes, en Australie, que certains urologues considèrent responsables de l’augmentation des présentations de cancer métastatique de la prostate². Il est certain que lorsque le dépistage a été découragé, des conséquences néfastes ont suivi, avec des preuves démontrant que la mortalité liée au cancer de la prostate est plus faible lorsque les hommes sont soumis à un dépistage³. Le cancer de la prostate étant la troisième cause de décès par cancer chez les hommes en Australie, les politiques qui améliorent le diagnostic précoce ne peuvent que contribuer à en réduire la mortalité.

Les efforts visant à améliorer les résultats nécessitent cependant une attention tout aussi considérable en matière de traitement. Le choix étant désormais un élément clé des soins centrés sur le patient, nous avons la chance de disposer de plusieurs options de traitement du cancer de la prostate, mais nous pourrions sans doute faire plus pour que les patients nouvellement diagnostiqués le comprennent. Pour beaucoup, ces options incluront la curiethérapie. Il s’agit d’une alternative efficace et équivalente aux traitements traditionnels⁴ qui peut apporter des avantages importants en matière de qualité de vie, de commodité et d’expérience du patient. Malgré ces avantages, la connaissance et l’utilisation de la curiethérapie restent faibles. C’est une occasion manquée. Toutefois, les nouvelles lignes directrices donnent aux médecins généralistes un rôle plus actif dans le diagnostic précoce. Ils ont la possibilité d’exploiter leur relation de confiance avec les patients et de les aider à prendre des décisions en toute connaissance de cause concernant leurs soins.

Un choix complexe

Le choix du traitement d’un cancer de la prostate localisé peut certainement être complexe. Il est influencé par des facteurs tels que l’âge et la comorbidité, les caractéristiques du cancer, la disponibilité du traitement et les préférences personnelles. Il est fondamental que les patients reçoivent une information exhaustive, qu’ils aient accès à une contribution pluridisciplinaire et qu’ils bénéficient d’un soutien psychosocial pendant le processus de décision. Bien qu’il existe différents modèles permettant d’atteindre cet objectif, le médecin généraliste joue un rôle essentiel dans chacun d’entre eux.

L’USANZ recommande de donner aux patients la possibilité de consulter un radio-oncologue pour obtenir un avis sur toutes les options de traitement disponibles⁵. La campagne « Target Cancer » (cibler le cancer) du RANZCR cite les médecins généralistes comme le meilleur moyen de promouvoir cette démarche au stade de l’orientation. En outre, les directives du Optimal Care Pathways fournissent des informations détaillées sur l’approche holistique des soins du cancer⁶, tandis que les infirmiers et infirmières de soutien pour le cancer de la prostate (Prostate Cancer Support Nurses) de la PCFA proposent des ressources supplémentaires pour aider les patients à prendre leur décision. Nous devons exploiter au maximum toutes ces ressources pour aider les patients à faire des choix éclairés.

La curiethérapie : une méthode sous-utilisée

La veille active est désormais une option pour les patients atteints d’un cancer de la prostate à un stade précoce, mais s’il souhaite un traitement radical ou en présence d’une maladie plus agressive, la chirurgie (prostatectomie radicale (RP) ou la prostatectomie radicale robotisée) reste le traitement de première intention le plus courant pour le cancer de la prostate. À côté de cela, la radiothérapie externe de faisceau (RTE) et la curiethérapie complètent la gamme des options. Cependant, bien que la curiethérapie soit une alternative pour de nombreux patients, il s’agit d’une option méconnue qui passe souvent inaperçue.

La curiethérapie permet une radiothérapie ciblée de haute précision. Elle utilise une planification de traitement informatisée et des systèmes d’administration guidés par imagerie pour implanter une dose ablative de tumeur adaptée à la prostate tout en épargnant les organes environnants. Il existe deux techniques : la technique à bas débit de dose (BDD), qui consiste à implanter de façon permanente des graines radioactives dans le tissu prostatique, et la technique à haut débit de dose (HDD), qui consiste à placer temporairement la source radioactive dans la prostate au moyen d’aiguilles implantées. La curiethérapie peut être utilisée en monothérapie ou en combinaison avec la RTE.

BDD en monothérapie

Des preuves établies et émergentes appuient une utilisation plus large de la curiethérapie en monothérapie. Une étude comparative d’efficacité réalisée en 2012 par le groupe d’étude sur le cancer de la prostate, le Prostate Cancer Study Group, a évalué plus de 50 000 patients atteints d’une maladie à risque faible, intermédiaire et élevé, traités avec toutes les options de traitement primaire disponibles⁴,⁷. Elle a constaté que la curiethérapie BDD en monothérapie était une excellente alternative à la chirurgie chez les patients présentant un cancer de la prostate à faible risque et à risque intermédiaire favorable. Les patients à faible risque traités par curiethérapie BDD en monothérapie ont présenté des taux de survie sans récidive (RFS) de l’APS similaires à ceux de la RTE et de la RP ; les RFS biochimiques à long terme s’élevaient à 89 % à 12 ans⁸. La curiethérapie BDD en monothérapie s’est également avérée être une bonne option chez les patients présentant une maladie à risque intermédiaire favorable sélectionnée, ce qui indique une fois de plus un RFS APS durable ; le RFS biochimique à long terme a s’élevaient à 78 % à 12 ans⁸.

Des données locales récentes montrent les effets positifs de la BDD en monothérapie dans le cadre d’un cancer de la prostate cliniquement localisé, à risque faible ou intermédiaire, dans un cadre communautaire - faisant état d’excellents taux de RFS biochimique et de survie globale (OS)⁹. L’étude, qui a évalué 371 patients traités par curiethérapie BDD en monothérapie entre 2004 et 2011 et qui comprenait une cohorte TURP significative, a rapporté un taux de survie globale de 96 % avec un temps de suivi médian de 5,5 ans, avec 98 % suivis pendant au moins 4 ans. La RFS biochimique sur 5 ans pour l’ensemble de la cohorte était de 95 %⁹.

Une meilleure expérience

La curiethérapie BDD et HDD présente un risque réduit d’effets secondaires sexuels par rapport à la RTE et la RP. La récente étude ProtecT a montré que le risque d’incontinence suite à une radiothérapie est inférieur à celui de la veille active. Les données indiquent qu’avec la curiethérapie, le risque d’incontinence est inférieur à 1 %⁹,¹º, bien que des symptômes urinaires, irritatifs ou obstructifs, à court terme puissent se produire. La curiethérapie est également associée à des temps de récupération plus courts que la chirurgie, et offre des temps de traitement globaux considérablement réduits par rapport à la RTE¹¹, ce qui signifie qu’elle interfère moins avec la vie des patients.

Curiethérapie combinée

La curiethérapie peut également jouer un rôle dans le cancer de la prostate à risque intermédiaire et élevé. L’essai ASCENDE-RT a montré qu’une curiethérapie à bas débit de dose renforcée en combinaison avec la RTE est supérieure à une RTE à dose accrue et montre une augmentation significative des taux de survie¹².

Le taux de survie global est important dans l’évaluation de la curiethérapie. Il s’agit d’un élément clé dans la réfutation d’une fausse idée qui aurait pu freiner son utilisation. La conclusion selon laquelle la chirurgie n’est jamais une option en cas d’échec de la curiethérapie est peut-être inexacte. La prostatectomie robotisée de rattrapage semble être un traitement fiable, avec de bons résultats oncologiques et des taux de troubles de la continence acceptables pour les patients sélectionnés¹³. Dans les rares cas où la curiethérapie échoue, la chirurgie reste une réelle possibilité.

Une autre option principale

Il ne fait guère de doute que les données probantes appuient la prise en compte et l’utilisation accrues de la curiethérapie comme option de traitement primaire. Les centres ruraux offrant de plus en plus ces services, l’accès n’est plus un obstacle. Ailleurs dans le monde, les autorités de réglementation utilisent ces données pour élargir leurs directives sur l’utilisation de la curiethérapie. Un exemple récent a vu Cancer Care Ontario utiliser les dernières données probantes pour recommander la curiethérapie BDD et HDD à la fois en monothérapie et en association avec la RTE dans des groupes de patients éligibles définis¹⁴.

Le défi pour le système de santé australien est de faire de la curiethérapie une option de choix essentielle aux côtés de la RP et de la RTE. Les médecins généralistes peuvent jouer un rôle majeur à cet égard en aidant les patients à comprendre quel est l’ensemble des options de traitement et quelles sont les implications associées en termes de RFS, de survie globale et de qualité de vie. D’un point de vue fondamental, il nous incombe à tous de veiller à ce que les patients soient en mesure de prendre des décisions éclairées. Alors que le fardeau du cancer de la prostate augmente en Australie, les médecins généralistes peuvent être bien plus que des prescripteurs : ils peuvent ouvrir un dialogue crucial qui améliore la prise de décision et conduit à de meilleurs résultats.

Références

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