A PESAR de los avances significativos que se han dado estos últimos años en la utilización de imágenes para el diagnóstico del cáncer de próstata, sobre todo en las de resonancia magnética (IRM) y la molecular, las biopsias siguen siendo la base del diagnóstico de cáncer de próstata. Se realizan sobre 2 millones de biopsias de próstata al año en todo el mundo, y se llevan a cabo vía transrectal o transperineal.

Las biopsias de próstata guiadas por ultrasonido transrectal tradicionales (TRUSB) implican realizar una prueba de ultrasonido junto con la introducción de la aguja de biopsia en el recto. La aguja pasa a través del recto hasta llegar a la próstata, por lo que la intervención deja de ser en condiciones de esterilidad. Por tanto, la TRUSB precisa utilizar una amplio espectro de antibióticos para reducir el riesgo de sepsis, lo cual puede poner en peligro la vida. De hecho, la tasa de sepsis relacionadas con TRUSB ha ido en aumento. Nam y colaboradores observaron un aumento en la tasa de hospitalizaciones por sepsis relacionadas con TRUSB, desde un 0,6% en 1996 hasta el 3,5% en 2005, en un estudio retrospectivo de pacientes sometidos a TRUSB en Canadá. Las tasas de sepsis por TRUSB suelen variar entre el 1% y el 5%, aunque pueden llegar al 17,5%.

Otro de los problemas del TRUSB es que se necesita una profilaxis de un amplio espectro de antibióticos, fomentando el desarrollo de organismos resistentes a estos (aquí, y aquí). Se suelen utilizar fluoroquinolonas, pero hay una preocupación por la relación entre las fluoroquinolonas y los posibles efectos adversos serios, tales como diarrea, vómitos, tendinopatías, miopatías, problemas del sistema nervioso central, desprendimiento de retina y aneurisma aórtica. De hecho, la Asociación Europea de Urología advirtió recientemente que no se debería seguir usando como profilaxis para las pruebas TRUSB.

El problema no es solo la fluoroquinolona, sino un espectro de antibióticos más amplio (es decir, las carbapenemas) que se utilizan en su lugar, aumentando la prevalencia de bacterias beta-lactamasa de amplio espectro y otras bacterias resistentes. En realidad, es cuestión de tiempo que surjan cepas resistentes a estos antibióticos.

Afortunadamente, existe una alternativa a la biopsia transrectal.

Las biopsias transperineales de próstata (TPB) también implican insertar una sonda de ultrasonidos en el recto para visualizar la próstata, pero la aguja, pasa a través de la piel del perineo hasta llegar a la próstata. Se puede limpiar la piel perineal con algún agente tópico, siguiendo un procedimiento estéril. El TBP tiene unas tasas más reducidas de infección y sepsis, incluso cuando no se utiliza la profilaxis por antibióticos. Vyas y colaboradores y Pepe y colaboradores observaron una tasa séptica del 0% en sus series de TPB de 634 y 3000 pacientes, respectivamente. Otros estudios, como el de Baba y colaboradores, han demostrado una tasa séptica muy baja, del 0,82% en una serie retrospectiva de 495 pacientes sometidos a TPB.

Además de ofrecer una menor tasa de infección demostrada, está demostrado que la TPB da mejores tasas de detección de tumores en la próstata anterior, frente al TRUSB (aquí, aquí y aquí). Por tanto, es aún más necesario moverse hacia la TPB.

Lamentablemente, ha costado cambiar al TPB. En 2017, TRUSB siguió siendo el método más utilizado en las biopsias de próstata en Australia y Nueva Zelanda, con el 50% de las biopsias realizadas vía rectal. El principal escollo ha sido que la TPB se realizaba tradicionalmente bajo anestesia general (GA), ya que hay que introducir varias agujas a través del perineo. Por tanto, conlleva el riesgo de utilizar la AG, con el aumento de riesgo y necesita la utilización del quirófano. Sin embargo, estos últimos años ha emergido una prometedora tendencia: ha descendido la proporción del TRUSB hasta un 13% y ha aumentado la proporción de TPBs realizadas.

Esta tendencia ha sido impulsada, en parte, por el desarrollo de sistemas de abordaje transperineal (TAS), tales como PrecisionPoint (Perineológico, Cumberland, EEUU), que permiten al TPB manos libres realizar dos punciones en la piel con anestesia local (AL) en centros ambulatorios. Diversos estudios han demostrado la viabilidad y el buen resultado de la toma de muestras con AL y su potencial reducción de costes. La capacidad de realizar TPB con AL, utilizada como promesa TAS será el catalizador del «TRexit»- el proceso de cambiar del TRUSB al TPB.

Nuestro departamento del Hospital Fiona Stanley, en Perth, al Oeste de Australia ha realizado con éxito el «TRexit», por lo que ha dejado de realizar biopsias transrectales. Es más, la mayor parte de nuestros TPB se desarrollan con AL en ambulatorios. Solo se les realiza una interevención TPB AG a pacientes obesos y a aquellos que rechacen la AL. El «TRexit» siguió un proceso de implementación por pasos en nuestro hospital.

El Dr. Matthew Brown visitó el Hospital Guy’s en el Reino Unido durante un periodo de 2 semanas para realizar una formación con el Dr. Rick Popert, un urólogo líder en su sector y autor de uno de los estudios más afamados sobre la eficacia de TPB AL mediante TAS PrecisionPoint. El Dr. Brown trató los primeros nueve casos con anestesia epidural o AG, y sometió a los 14 siguientes a la intervención con sedación para familiarizarse con la técnica y el protocolo de administración de AL. En los siguientes casos se utilizó AL. Después, se formó a otros facultativos de nuestro departamento para realizar TPB con AL. En la actualidad, estamos evaluando nuestros resultados y estamos informando a los pacientes.

Bajo nuestro punto de vista, los próximos pasos a dar para el diagnóstico de cáncer en Australia sería mejorar el acceso al TPB. Se debería formar a más urólogos en TPB con AL en ambulatorios, para completar la transición y dejar de realizar TRUSB. Es más, también podrían formarse enfermeras para que realizaran la intervención y mejorar el acceso al servicio. Las enfermeras practicantes han realizado TPBs en centros del Reino Unido durante años, y los estudios confirman que estas enfermeras pueden realizarlas de manera segura y efectiva.

Esperamos que haya mejoras en la realización del TPB y se descarten las TRUSB en los próximos años. Los hombres se merecen un enfoque del diagnóstico del cáncer de próstata estéril y más seguro.

El Dr. Matt Brown es cirujano urólogo y Jefe de Cirugía Robótica en el Hospital Fiona Stanley, y socio fundador de la Clínica Urológica de Perth, el mayor centro privado de urología de la zona Oeste de Australia.

El Dr. Pravin Visambaram es registrador urológico en el Hospital Fiona Stanley, en Perth, y está asociado a la University of Western Australia’s School of Medicine y al ANZUP.

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