Trotz signifikanter Fortschritte in der Prostata-Bildgebung in den letzten Jahren, insbesondere durch das Aufkommen der multiparametrischen Magnetresonanztomographie (mpMRT) und der molekularen Bildgebung, ist die Biopsie nach wie vor von zentraler Bedeutung für die Diagnose von Prostatakrebs. Jährlich werden weltweit über 2 Millionen Prostatabiopsien durchgeführt, entweder auf transrektale oder transperineale Weise.

Bei der traditionellen transrektalen ultraschallgesteuerten Prostatabiopsie (TRUSB) wird eine Ultraschallsonde, die an einer Biopsienadel befestigt ist, in den Enddarm eingeführt. Die Nadel wird dann durch das Rektum geführt, um die Prostata anzusteuern, wodurch der Eingriff unsteril wird. Daher erfordert die TRUSB Breitbandantibiotika, um das Risiko einer Sepsis zu verringern, die lebensbedrohlich sein kann. Die Rate der TRUSB-bedingten Sepsis hat in der Vergangenheit zugenommen: Nam et al. stellten in einer retrospektiven Studie von Patienten, die sich in Kanada einer TRUSB unterzogen, steigende Raten von TRUSB-bedingten Sepsis-Hospitalisierungen fest, von 0,6 % im Jahr 1996 auf 3,5 % im Jahr 2005. Die TRUSB-Sepsis-Raten schwanken typischerweise zwischen 1 % und 5 %, können aber auch bis zu 17,5 % betragen.

Ein weiteres Problem bei der TRUSB ist die Notwendigkeit einer Breitspektrum-Antibiotikaprophylaxe, die das Auftreten von antibiotikaresistenten Organismen fördert (hier und hier). In der Regel werden Fluorchinolone verwendet, aber es gibt zunehmend Bedenken über den Zusammenhang zwischen Fluorchinolonen und potenziell schwerwiegenden unerwünschten Wirkungen wie Durchfall, Erbrechen, Tendopathien, Myopathien, Störungen des zentralen Nervensystems, Netzhautablösungen und Aneurysmen. Deshalb hat die European Association of Urology (EAU) kürzlich empfohlen, diese Antibiotika nicht mehr als Prophylaxe bei der TRUSB zu verwenden.

Die Verwendung von Fluorchinolonen ist nicht nur an sich bedenklich, sondern wenn stattdessen Antibiotika mit breiterem Spektrum (z. B. Carbapeneme) verwendet werden, dann erhöht dies die Prävalenz von Beta-Laktamase mit erweitertem Spektrum und anderen resistenten Bakterien. Eigentlich ist es nur eine Frage der Zeit, bis Resistenzen gegen diese letzten Antibiotika-Linien auftreten.

Glücklicherweise gibt es eine Alternative zur transrektalen Biopsie.

Bei der transperinealen Prostatabiopsie (TPB) wird ebenfalls eine Ultraschallsonde in das Rektum eingeführt, um die Prostata sichtbar zu machen, aber die Biopsienadel wird stattdessen durch die Haut des Perineums geführt, um die Prostata zu erreichen. Die perineale Haut kann mit topischen Mitteln gereinigt werden, so dass ein steriles Vorgehen möglich ist. TPB hat deutlich niedrigere Infektions- und Sepsisraten, auch ohne Antibiotikaprophylaxe. Vyas et al. sowie Pepe et al. berichten von einer 0%igen Sepsisrate in ihrer TPB-Serie von 634 bzw. 3.000 Patienten. Andere Studien, wie z. B. Baba et al., berichten von einer sehr niedrigen Sepsisrate von 0,82 % in einer retrospektiven Serie von 495 Patienten, die sich einer TPB unterzogen.

Die TPB bietet nicht nur eine deutlich geringere Infektionsrate, sondern es gibt auch Hinweise darauf, dass sie im Vergleich zur TRUSB die Krebsentdeckungsrate von Tumoren im vorn gelegen (anterior) Prostatabereich verbessert hat (hier, hier und hier). Daher ist ein Schritt in Richtung TPB dringend erforderlich.

Bedauerlicherweise gibt es Widerstand gegen eine Umstellung auf TPB. Im Jahr 2017 blieb die TRUSB die am meisten verbreitete Methode der Prostatabiopsie in Australien und Neuseeland, wobei 50 % der Biopsien über den rektalen Weg durchgeführt wurden. Das größte Hemmnis ist vor allem, dass die TPB traditionell unter Vollnarkose (GA) durchgeführt wird, da während des Eingriffs mehrere Nadeln durch das Perineum geführt werden. Sie birgt daher die mit der GA verbundenen Risiken, ist mit erhöhten Kosten verbunden und erfordert den Zugang zu Operationssälen. Allerdings zeichnet sich in den letzten Jahren ein vielversprechender Trend ab – der Anteil der TRUSB ist um bis zu 13 % gesunken und der Anteil der TPB ist umgekehrt gestiegen.

Dieser Trend wurde zum Teil durch die Entwicklung von transperinealen Zugangssystemen (TAS) wie PrecisionPoint (Perineologic, Cumberland, US) vorangetrieben, die es ermöglichen, eine freihändige TPB über zwei Hautpunktionen unter Lokalanästhesie (LA) ambulant durchzuführen. Mehrere Studien haben die Durchführbarkeit und den Erfolg bei der Entnahme von Prostataproben unter LA sowie das Potenzial zur Kostensenkung beschrieben. Die Fähigkeit, die TPB unter LA mit einem TAS durchzuführen, verspricht der Katalysator für „TRexit“ zu sein – den Prozess des Übergangs von TRUSB zu TPB.

Unsere Abteilung im Fiona Stanley Hospital in Perth, des australischen Bundesstaates Western Australia, hat den „TRexit“ erfolgreich abgeschlossen, wobei die transrektale Biopsie nicht mehr durchgeführt wird. Außerdem wird die Mehrzahl unserer TPB unter LA in einem ambulanten Rahmen durchgeführt. Nur adipöse Patienten und solche, die den Eingriff unter LA ablehnen, werden der GA TPB unterzogen. „TRexit“ folgte in unserem Krankenhaus einem schrittweisen Implementierungsprozess.

Dr. Matthew Brown besuchte über einen Zeitraum von zwei Wochen das Guy's Hospital in Großbritannien, um eine Schulung bei Dr. Rick Popert zu absolvieren, einem führenden Leitenden Urologen und Autor einer der oben erwähnten Studien, in der die Wirksamkeit von LA TPB über das PrecisionPoint TAS untersucht wurde. Nach seiner Rückkehr an das FSH führte Dr. Brown die ersten neun TPB-Fälle unter GA oder Spinalanästhesie durch, während die nächsten 14 unter Sedierung erfolgten, um mit der Technik und dem LA-Protokoll besser vertraut zu werden. Nachfolgende Fälle wurden unter LA durchgeführt. Später wurden andere Fachärzte in unserer Abteilung geschult, um TPB unter LA durchzuführen. Wir prüfen derzeit unsere Befunde und die von den Patienten berichteten Ergebnisse.

Unserer Ansicht nach wäre der nächste Schritte in der Prostatakrebsdiagnostik in Australien die Verbesserung des Zugangs zur TPB. Es sollten mehr Urologen darin geschult werden, TPB unter LA im ambulanten Rahmen durchzuführen, um den Übergang weg von TRUSB zu ermöglichen. Darüber hinaus könnten auch Fachkrankenpfleger/-innen für die Durchführung dieses Verfahrens geschult werden, was den Zugang zu diesem Service weiter verbessern würde. Solche Nurse Practitioners führen die TPB in britischen Zentren schon seit vielen Jahren durch. Studien haben gezeigt, dass diese Krankenpfleger/-innen die TPB sicher und effektiv durchführen können.

Wir hoffen, dass sich die Akzeptanz der TPB in den kommenden Jahren weiter verbessern wird, sodass die TRUSB ausläuft. Männer verdienen einen sterilen und sichereren Ansatz an die Prostatakrebsdiagnostik

Dr. Matt Brown ist urologischer Chirurg und Leiter der Roboterchirurgie am Fiona Stanley Hospital (FSH) und Gründungspartner der Perth Urology Clinic, der größten privaten urologischen Praxis in Western Australia.

Dr. Pravin Viswambaram ist Assistenzarzt für Urologie am Fiona Stanley Hospital in Perth und gehört der medizinischen Fakultät der University of Western Australia und ANZUP an.

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